犬猫肝衰竭③—犬猫急性肝衰竭的处理
一旦我们根据临床表现和初步诊断评估对犬猫做出了急性肝衰竭的初步诊断之后，进行积极的处理常常是必要的。这些犬猫中有许多是病情危重的，需要肝脏和其他器官系统的大力支持。如前所述，肝衰竭的一般治疗通常是为了在获得活检样本并做出最终诊断之前稳定犬猫的状况。一旦具体的原因被诊断出来，就可以开始进行特定的治疗，例如，用抗生素治疗细菌性肝炎或用化疗治疗肝淋巴肉瘤。
由于大多数急性肝坏死的犬猫无法获得特异性治疗和肝移植，治疗依赖于营养的支持直到犬猫的肝再生。因此，我们寻求通过提供葡萄糖、白蛋白和凝血因子等肝脏不再合成的物质，以及减少氨等有毒废物的产生，来支持肝功能。同时，通过对体液、胶体、酸碱、电解质平衡的仔细监测和关注，我们希望能够发现并预防其他主要器官衰竭的发生。
对于重症的犬猫肝衰竭的治疗可分为以下几大类：
支持和监测各主要器官系统。
液体治疗。
肝衰竭的一般治疗。
营养供给。
支持护理。
主要器官系统的支持和监测
在照顾任何危重犬猫肝衰竭的病例时，不管疾病的起因如何，基本原则都是适用的。优先考虑的四大器官系统是心血管系统、呼吸系统、肾脏系统和神经系统。临床宠医应评估犬猫的每个系统，处理任何干扰，并监测疾病的进展或失代偿。
★心血管系统
循环衰竭和休克可能发生在犬和猫的急性肝衰竭，因为出血，低血容量造成的液体损失或败血症。肝脏疾病已知会增加感染的风险性。体液和细胞介导的免疫功能受损，以及库普弗氏细胞和网状细胞的移行功能下降已被证实。此外，急性肝衰竭犬猫暴露于多处感染源，胃肠道粘膜屏障的破坏可能为革兰氏阴性菌进入机体提供了途径。不良的气道保护反射和卧位可能使犬猫易于发生细菌性念珠菌感染。尿潴留或导尿可增加尿路感染的风险。监测心血管系统应包括频繁评估心率和节律、脉搏质量和血压、粘膜颜色和毛细血管充盈时间。对休克的积极治疗可能是必要的，包括适当的使用静脉输液、抗生素、肌力抑制剂和压迫剂。
★呼吸系统
呼吸衰竭也是有可能出现的，最常与吸入性肺炎和肺不张有关。其他可能导致犬猫急性肝衰竭至呼吸衰竭的原因包括肺出血、与败血症相关的急性肺通透性损伤、肺血栓栓塞和并发心源性水肿引起的肺水肿。应通过经常听诊和观察呼吸模式来监测呼吸器功能。粘膜颜色也应进行评估，但它是一个相对粗糙的低氧血症程度的指标，理想情况下，动脉血气分析或脉搏血氧测量可用于顺序监测呼吸功能。胸片应在住院治疗期间尽早获得，必要时可重复进行检查。
★肾脏系统
急性少尿性肾功能衰竭可继发于循环障碍、内毒素血症和DIC引起的急性肝功能衰竭。如果犬猫发生休克，肾灌注减少可导致急性肾小管坏死和随后的肾功能衰竭或肾功能不全。肝肾综合征是一种尚不清楚的功能性肾衰竭，见于一些暴发性肝功能衰竭犬猫。少尿也可能是由于腹内压力增加而引起的严重腹水。肾功能可以通过监测尿量来评估。如对尿量是否充足有疑问，应在尿道内放置留置导尿管，并与密闭收集系统连接，以便准确监测。尿量不足(<1mL/kg/h)应积极治疗，注意液体治疗和血压，渗尿利尿剂如甘露醇(0.25-1g/kg慢静脉)，肾血管扩张性药物如多巴胺(持续输注2-3g/kg/min)，利尿剂如速尿。如果肾脏灌注或功能有问题，应避免使用氨基糖苷类抗生素，因为它们对犬猫的肾脏有毒性。
★神经系统
大多数患有急性肝坏死的犬猫会由于肝脑病，神经功能受到一定程度的损害。肝性脑病是由严重的肝功能丧失引起的神经功能障碍的临床综合征。高氨血症可能是肝性脑病最重要的调节因子，其多因素的病理生理机制尚不清楚。此外，由于氨是唯一可以在临床环境中测定的介质，所以它是监测治疗反应的唯一客观方法。其他被认为在肝性脑病的发展中起作用的因素是有毒物质，如硫醇、短链脂肪酸和酚类、神经递质浓度改变或神经递质受体亲和性改变以及假神经递质。
糖原分解减少、糖异生糖、肝胰岛素代谢下降、糖代谢紊乱等引起的低血糖可严重影响脑功能，易于诊断和治疗。在人类中，脑水肿是暴发性肝衰竭后最常见的死亡原因。由于毒素作用于神经细胞(细胞内毒性水肿)或血脑屏障(血管源性水肿)而引起脑水肿。神经功能应通过系列神经学检查进行监测，并在恶化的疾病进展下进行积极的肝、脑病及脑水肿进行处理。脑水肿可通过抬高头部和躯干至20度角、避免颈静脉压力、甘露醇给药(0.25-1g/kg静脉)、必要时换气以降低动脉二氧化碳张力来治疗。
★其他常规监测
监测应包括经常测量体温和必要的加热或冷却。填充细胞体积和总固体量也应经常监测，以发现出血和作为一个评估的流体治疗。应通过测定血氨和葡萄糖浓度来连续监测肝功能，然后根据需要进行化学板和凝血化验。
液体治疗
在考虑急性肝衰竭犬猫的液体治疗时，重要的是区分急性液体治疗复苏从低血压，而不是慢性液体治疗水，电解质，酸碱调节。在急性肝功能衰竭的犬猫中，需要大容量负荷的低灌流并不少见。低凝状态引起的出血、血管内液体进入腹膜腔的丢失、渗出性腹泻和脱水、胶体渗透压降低和败血症都可能导致低灌注。当需要容积负荷时，应考虑积极的液体疗法对颅内压、胶体渗透压和腹水形成的潜在影响。
由于等渗盐水复苏已显示tc可提高颅内压，因此在这一些病例中应谨慎使用等渗晶体溶液。虽然用高渗盐水进行液体复苏可能会限制相关的颅内压升高，但可以预见的是，钠负荷会显著加重腹水的积聚。由于白蛋白和肝原球蛋白提供了血浆中大部分的致癌压力，肝衰竭与低致癌状态有关。等渗晶体液体复苏将进一步降低胶体渗透压。降低的血浆癌压通过允许渗出液进入间质和腹膜腔而降低血浆体积，并可能减少肾小管的再吸收。为了避免与盐水溶液相关的潜在并发症，建议使用胶体进行初步复苏。由于治疗剂量的右旋糖酐和羟乙基淀粉已被证明会导致低凝性，新鲜冷冻血浆应是选择的流体，如果它有足够的数量。如果红细胞需要维持组织氧输送时，应该使用新鲜的血液，而不是储存的血液，因为他们的氨含量较低。
低钾血症是已知的促进大脑吸收氨，从而沉淀或恶化，肝性脑病。低钾血症最常见的原因之一是长期使用静脉内用于体外液体替代的结晶溶液，这种溶液的钠浓度高，钾浓度低。如果使用甘露醇或利尿剂，钾流失将大大增加。因此，定期监测血清钾浓度并在必要时给予补充非常重要。由于补充钾可能加重低血糖症，因此应密切监测血糖浓度。
根据经验，高钠血症通常是肝性脑病和神经系统疾病在患病犬猫中的共同并发症。乳果糖和甘露醇治疗可通过诱导渗透压性腹泻和渗透压性利尿而增加游离水分的损失。如果不能主动增加自由水的摄入量，这些犬猫患高钠血症的风险很大。此外，任何不能产生浓缩尿液的犬猫将无法从等渗性静脉液体中产生和保留自由水，因此，将面临额外的风险。
虽然呼吸性碱中毒是人类肝功能衰竭中最常见的酸碱抗体正常值，但这一事实尚未在兽医医学上有文献记载。临床经验提示呼吸性碱中毒在犬猫中可能不常见。与小脑脊髓液相比，碱性病可通过增加血浆中氨的非离子化和可自由扩散的形式而有害，从而导致中枢神经系统中氨缺乏的浓度升高。由于许多犬猫可能因组织灌流不足而发生代谢性酸中毒，因此无法预测个别犬猫肝功能衰竭时的酸碱状态。
因此，肝功能衰竭的犬猫长期维持的液体选择应该是三分之一到一半强度的生理盐水，必要时补充钾和葡萄糖。长期维持胶体渗透压(理想状态是>17mm Hg)和新鲜冷冻血浆的凝血因子水平也应该是有益的。
肝衰竭的一般治疗
★肝脑病
肝脑病的治疗一般旨在尽量减少肠道菌群对氨的形成。首先，在犬猫神经状态改善之前，应避免口服食物。为了清理和排空结肠，可以使用温水灌肠。还应采取措施尽量减少消化道出血的发生，因为肠道腔内的血液是细菌产氨的现成蛋白质来源。
★乳果糖
乳果糖是一种难消化的合成双糖，对肝、脑病有多种有益作用。乳果糖进入胃肠道后，被肠道细菌代谢成多种小有机酸。由于结肠的酸化，管腔内出现了不可吸收的氨离子，而不是可吸收的氨离子。这导致了氨离子的排泄。肠内渗透压的存在也会引起渗透压性腹泻。最后，结肠酸化可能导致氨产量的进一步减少。口服乳果糖(15-60毫升QID或者直到大便变软)。如果犬猫有凝血障碍的迹象，灌肠应该谨慎，因为有诱发出血的危险。
★口服抗生素
口服抗生素是为了减少肠道细菌的数量，从而减少肠道内氨的产生。口服硫酸新霉素(每日2.25 mg/kg)对肝、脑病有良好的耐受性和疗效。它与乳果糖协同作用，主要作用于革兰氏阴性菌，使乳酸菌和梭状芽孢杆菌不受感染，而这两种菌主要参与乳果糖的代谢。虽然新霉素通常不会被胃肠道吸收，但粘膜损伤的存在可能会允许这种氨基黏液的部分吸收。由于担心可能的肾毒性和耳毒性，最近已广泛使用甲硝唑代替新霉素来控制肠道菌群。口服甲硝唑(7.5-10 mg/kg TID)似乎与新霉素对产氨的肠革兰氏阴性厌氧菌同样有效。
关于出血
凝血因子的肝合成减少导致临床显著的低凝状态。这可能会因当前的血小板功能障碍、弥漫性血管内凝血、以及可能的维生素K缺乏症而加重，而维生素K缺乏症是由降低胆盐促进脂肪吸收而引起的。上消化道溃疡合并高血压是出血最常见的原因，常表现为出血性腹泻。肠腔内的血液为肠道菌群提供了增加的蛋白质底物，导致氨和其他脑致病性物质的增加，这往往与严重的脑病相关。因此，出血的控制是暴发性肝衰竭动物的首要任务——以下是具体的措施
★血液制品。
由于与暴发性肝衰竭相关的出血与凝血因子的耗竭有关，因此提供此类因子是治疗持续性出血的一个重要方面。如果贫血存在，可通过给予新鲜全血或非贫血动物的新鲜血浆来提供凝血因子。肝衰竭患者应避免储存超过24小时的血液制品，因为这些制品中的氨浓度可能很高。对于低白蛋白血症的动物，血浆一般不应作为蛋白质来源。除非动物很小，否则需要大量的血浆才能有效治疗低血磷症，而如此大量的血浆在临床实践中通常是不可用的。
★维生素K。
一些胆道梗阻的动物由于胃肠道吸收脂溶性维生素失败而发展为维他过敏反应性凝血障碍。因为维生素K是相对无害的，所以在患有与肝脏疾病相关的凝血障碍的动物身上进行治疗试验是值得的。静脉注射维生素k可引起过敏反应，因此，应采用皮下注射的方式进行给药(1-2 mg/kg)。由于胆道梗阻动物体内缺乏肠胆汁酸，口服给药无效。大多数有维生素K反应性凝血障碍的动物在24小时内凝血功能得到改善。如无反应，应停止服用维生素K。
★肠胃保护剂。
有几种治疗药物可用于管理和预防溃疡。硫酸铝(250mg /15kg，口服QID)是一种由蔗糖和氢氧化铝组成的口服盐，聚合后形成一层保护膜覆盖在溃疡性胃粘膜上，它可以安全地与减少胃酸分泌的药物联合使用，其中最广泛使用的是H2受体阻滞剂西咪替丁(5 mg/kg口服或IV QID)和雷尼替丁(2 mg/kg口服或IV BID to TID)。西咪替丁可作为对乙酰氨基酚等毒性物质治疗的辅助用药，因为它能抑制肝脏混合功能氧化酶，从而最大限度地减少有毒代谢物的产生。雷尼替丁不抑制肝微粒体酶，因为西咪替丁需要肝代谢，在肝衰竭的动物中使用不同剂量的剂量可能是可取的。基于这一原因，并凭借其较不频繁的给药方案，雷尼替丁可能更适合这类患者。
营养支持
和所有危重犬猫一样，患有急性肝功能衰竭的猫狗也会经历一系列新陈代谢的变化，这些变化是为了在危急时刻维持重要的组织。糖原储备迅速消耗，脂肪和蛋白质的代谢储备开始。由于酮类药物对机体的适应性有限，体内蛋白质的储存是这些患者重要的能量来源。研究表明，严重的狗体内的氮平衡为负，导致不稳定的蛋白质储存迅速减少和重新分配。这种消耗不仅表现在骨骼肌组织质量的丧失，还表现在心肌和膈肌的无力，血浆中不稳定蛋白如白蛋白、球蛋白和急性期蛋白的丧失，以及结构蛋白如胶原蛋白的最终丧失。蛋白质储备的消耗可能导致肝组织的延迟愈合和再生。免疫抑制也会导致败血症，从而进一步增加败血症的风险。因此，早期提供营养支持对所有危重犬猫都至关重要，以防止过度的组织分解代谢，促进愈合，并支持免疫系统。
营养支持是对多种肝脏疾病犬猫进行长期管理的重要组成部分。例如，患有脂肪肝的猫完全依赖于提供足够的营养支持来逆转它们的肝脏疾病，并最终存活下来。然而，在急性肝坏死的犬猫中，在早期住院期间提供营养支持可能会很困难。肝脑病的存在要求清洁胃肠道，因此，维持不需要口服喂养。同时出现消化道出血，呕吐和腹泻是进一步限制使用口服路线。因此，如果认为这些危重犬猫需要立即进行营养支持，全肠外营养仍然是唯一有效和安全的途径。
如果急性肝坏死的犬猫在发病前身体状况良好，立即的营养支持比神经功能和胃肠功能的初步稳定更重要。可能有足够的组织储备供短期使用，预计可在短期内通过肠内进食。对于以前健康的犬猫，如有必要，营养支持可安全延迟至3天。口服营养是所有危重症犬猫的最佳途径，因为它对胃液上皮细胞的营养作用。因此，肠内营养的维持有助于减少肠源性败血症的风险。
支持护理
因为许多患病犬猫是躺着或昏迷的，全面的护理是他们康复过程中至关重要的一部分。犬猫应尽可能保持胸骨卧位，但如果是侧卧位，则应每天翻身4至6次。犬猫应提供柔软的被褥，进一步防止褥疮的发展，特别是在大型犬种的情况下。患有痴呆或癫痫的动物应置于不能伤害自己的环境中。昏迷状态下不能眨眼或不能正确闭上眼睛的动物需要每天至少4到6次人工泪液。平卧动物应保持清洁和干燥，以防止潮湿性皮炎的发展。他们应监测尿潴留，所有的尿液和粪便应迅速清除(如果灌肠)。长毛的狗和猫可能需要修剪。如果动物有任何呕吐的倾向，应将头部置于身体水平以下，以便充分引流，并尽量减少吸入性念珠菌感染的机会。
